В начале 50-х годов прошлого века чешский невролог, профессор, доктор медицинских наук Вацлав Войта сделал неожиданное открытие, пытаясь найти способ лечения больного детским церебральным параличом (ДЦП). Оказалось, что давление на определённые триггерные точки на теле вызывает своеобразную «игру мышц» — автоматическую активацию поперечно-полосатой мускулатуры, расположенной поодаль от места воздействия. Дополнительно внимание учёного привлёк следующий факт: после таких манипуляций у пациента уменьшилась спастичность.
Именно этот клинический случай лёг в основу дальнейшего многолетнего труда В. Войта. Чуткость, внимательность, исследовательский энтузиазм и, конечно, медицинские знания позволили врачу-неврологу создать абсолютно новую реабилитационную стратегию. Эмпирическим путём он выверил зоны, активация которых запускает стереотипные модели двигательных комплексов у всех людей. Причём последовательность включения мускул аналогична той, которую наблюдают у здоровых младенцев в рамках естественного освоения движений на первом году жизни.
Сам метод в последствии стал носить имя создателя, и вот уже более 70 лет применяется во всём мире. Если кратко резюмировать клинический эффект — Войта-терапия способствует тому, что больные с нарушениями моторики начинают выполнять движения, ранее для них неосуществимые.
В России Войта-терапия активно завоёвывает свою нишу: кинезиологический подход используют как в частных реабилитационных центрах, так и в государственных учреждениях. В педиатрии особое внимание уделяют младенцам с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС) и уже сформированными двигательными нарушениями или высоким риском их развития. Хотя на самом деле метод имеет определённое значение и в более старшем возрасте, а также при иных состояниях (дисплазии тазобедренных суставов, сколиозе и других).
Почему есть шанс на восстановление?
Прежде в рамках статьи важно вспомнить строение нейрона. Нервная клетка состоит из тела и отростков — аксона и дендритов. Первый из них передаёт информацию, тогда как вторые воспринимают.
У одного нейрона могут быть десятки или сотни дендритов. Каждый из этих коротких отростков сильно ветвится, по типу кроны дерева, а вся поверхность дополнительно усыпана небольшими выростами — шипиками. Аксон, как правило, у клетки только один и выглядит он иначе. Это длинный «тяж», который немного разветвляется в самом конце.
Ветвящиеся концы аксона примыкают к дендритам нескольких соседних клеток (точнее — к их шипикам), формируя в месте каждой «стыковки» синапсы. Так, один нейрон получает сигналы от множества других и передаёт их, в свою очередь, тоже большому числу нервных клеток. Учитывая, что в головном мозге миллиарды нейронов, масштаб такой сетевой организации впечатляет.
Головной мозг — динамичная структура: на протяжении всей жизни он перестраивается. Без такого свойства как нейропластичность адаптация к меняющимся условиям внешней среды для человека в целом была бы невозможна. Идёт ли речь об освоении новых движений, запоминании любой информации, академическом обучении, овладении иностранным языком или игрой в шахматы — нейронная сеть всегда претерпевает изменения.
Выделяют следующие основные механизмы нейропластичности:
• нейрогенез (новые клетки образуются в области гиппокампа, хотя споры учёных об этом процессе не утихают);
• укрепление силы «часто используемых» синапсов (в том числе при помощи модуляции экспрессии рецепторов для нейромедиаторов — чем больше рецепторов, тем быстрее отвечает постсинаптическая мембрана);
• ослабление связи между клетками (за ненужностью; к примеру, музыканту будет сложно сыграть по нотам, если он несколько лет не упражнялся).
Помимо перечисленного значение имеет рост аксонов и изменение ветвления дендритов. Считают, что именно эти два механизма помогают «перенаправить» нейронные пути в случаях гибели клеток, позволяя альтернативным областям мозга взять на себя функцию повреждённых участков.
После необратимого повреждения клеток головного мозга механизмы нейропластичности задействованы в той или иной степени под влиянием внешних стимулов. Задача реабилитационных мероприятий — вовремя «подстегнуть», усилить и направить компенсаторные процессы так, чтобы уцелевшие клетки максимально взяли на себя функцию пострадавших.
Теоретические основы
Основа Войта-терапии — концепция рефлекторной локомоции. Согласно ей, человеку присущи стереотипные двигательные комплексы. Их можно искусственно вызвать в любом возрасте (в том числе у новорождённых), а результатом будет координированное включение в работу буквально всей скелетной мускулатуры без сознательного содействия пациента. Всё перечисленное — яркие свидетельства генетически запрограммированных моделей.
В. Войта открыл два двигательных комплекса: рефлекторный переворот и рефлекторное ползание. При первом в ответ на определённую внешнюю стимуляцию в положение на спине или боку пациент неосознанно переворачивается, при втором — совершает поступательные движения лёжа на животе. Эти комплексы стали использовать в реабилитации пациентов с ДЦП в 1959 году, а спустя год распространили на младенцев с риском его формирования.
В. Войта предполагал, что у таких больных есть функциональная блокада на пути передачи нервных импульсов к мускулам. Вследствие этого генетически заданная программа моторного онтогенеза не может реализоваться естественным путём — формируются неправильные мышечные установки, возникают сложности с овладением навыков и управлением положения тела в пространстве.
Автор постулировал: раз за разом используя приёмы рефлекторной локомоции (то есть вызывая синхронную активацию скелетной мускулатуры), можно проложить новые нейронные пути и «встроить» модели координированных движений в спонтанную моторику пациентов. На практике после нескольких занятий врачи и родители отмечали уменьшение спастичности у больных ДЦП, «повышение разнообразия двигательного самовыражения», развитие способности к ходьбе, а также усиление речевой функции при дизартрии и анартрии даже в тех случаях, когда занятия с логопедом не проводили.
Как это работает?
Сейчас опыт применения Войта-терапии в мире — более 70 лет. В нашей стране метод рефлекторной локомоции постепенно обретает всё большую популярность. В 2025 году он упомянут в клинических рекомендациях по внутрижелудочковым нетравматическим кровоизлияниям, а также в нормативном документе Минздрава РФ по гипоксической ишемической энцефалопатии новорождённого. Цель применения — профилактика и коррекция стойких двигательных нарушений, начиная с 3–4 недели жизни.
С современной позиции результативность Войта-терапии объясняют механизмами нейропластичности. Во время сеансов происходит тактильная стимуляция зон активации, после чего в процесс вовлекаются мышцы головы, шеи, спины и живота, рук и ног (пример — в следующем разделе). Идущие от них, а также от кожи и суставов афферентные импульсы активируют корковые и подкорковые области, генерируют изменения в ипсилатеральной скорлупе, стволе головного мозга, мозжечке, ретикулярной формации — отделах, связанных с движениями, мышечными сокращениями, тонусом, а также положением тела. Возбуждение областей подтверждено исследованиями с использованием электроэнцефалографии и функциональной магни1тно-резонансной томографии, причём активация зон сохраняется ещё некоторое время после завершения занятия.
Впрочем, до сих пор существует ошибочное мнение, что у младенцев Войта-терапия сводится к тренировке навыков. Такое убеждение отчасти объяснимо визуальным эффектом (сам факт переворота и движений, напоминающих ползание) и слабым представлением родителей о сути и этапах моторного онтогенеза. Кроме того, в России и мире при наблюдении за детьми первого года врачи традиционно делают акцент на навыках крупной моторики (способности удерживать голову, переворачиваться, сидеть, ползать, стоять и ходить без поддержки), и мало внимания уделяют движениям, готовящим ребёнка к их освоению (например, повороту головы в сторону, подъёму ног над поверхностью и их удержанию и т.д.).
В Войта-терапии важно не только то, что происходит «крупное» движение, но и каким образом ребёнок его совершает. Он неосознанно задействует множество двигательных связок, которые чрезвычайно важны для последующей манипуляции с предметами, самостоятельного передвижения и сохранения равновесия. Все движения, вызываемые рефлекторно, «вторят» естественной программе моторного онтогенеза.
Запуская двигательную модель упорядоченной мышечной работы, Войта-терапевт, упрощённо говоря, идёт от обратного. Посредством проприоцептивной импульсации он сначала «показывает» уцелевшим нервных клеткам, каким образом мышцы должны участвовать в разных движениях, чтобы те впоследствии эффективно руководили и правильно синхронизировали несколько сотен мускул.
Подробный разбор
Войта-терапевты в России — врачи, а также специалисты с высшим физкультурным образованием (инструкторы по лечебной и адаптивной физической культуре), которые прошли профессиональную подготовку по соответствующему направлению. Сейчас задачу преподавания берут на себя аккредитованные центры: после очного обучения (144 академических часа) учащиеся получают удостоверение установленного образца, дающее право на работу.
Работа с пациентами начинается с диагностики. Если говорить о детях первого года жизни, то сначала специалист детально анализирует навыки спонтанной моторики, далее переходит к безусловным рефлексам и динамике их угасания. Следующим шагом служит оценка реакций положения, при которых исследуют установочные движения ребёнка в ответ на резкие перемещения тела в пространстве.
Реакции положения — ценный диагностический тест. Быстрые провокационные манёвры помогают выявить двигательные отклонения, не всегда заметные при пассивном наблюдении за ребёнком. Однако у такой процедуры есть несколько противопоказаний: тяжёлое общее состояние, выраженная дисплазия тазобедренных суставов, нарушения свёртывающей системы крови, недавние внутрижелудочковые кровоизлияния, частые судорожные приступы. Кроме того, манипуляции не проводят глубоконедоношенным детям в первые 2–3 месяца жизни.
На основании оценки реакций положения выставляют так называемые центральные нарушения координации (ЦНК). Этот термин неспецифичен и не знаком большинству врачей. По сути, под ним понимают различные дефекты (неправильные позы или отдельные патологические двигательные установки), которые возникли при поражении головного мозга. Дальнейшая тактика зависит от числа выявленных отклонений: средняя и тяжёлая степень (шесть и более ЦНК) — основание для реабилитации.
В Войта-терапии три основные укладки: положение на спине и на боку (для выполнения первой и второй фазы рефлекторного переворота соответственно), а также на животе (стимуляция рефлекторного ползания). Суть терапевтического применения состоит в кратковременной фиксации пациента в определённой позиции и раздражении зон активации (основных и, при необходимости, дополнительных). Такое сочетание опосредует запуск координированных действий скелетной мускулатуры. Согласно оригинальной концепции автора, все манипуляции выполняют на столе.
К примеру, чтобы вызвать рефлекторный переворот на бок, необходимо уложить пациента на спину и повернуть голову на 30° в сторону специалиста. Далее — зафиксировать ребёнка в такой позиции, оказать давление на грудную зону с точно определённым вектором направления и внимательно отслеживать реакции пациента.
Продолжительность сеансов при Войта-терапии, необходимые укладки и комбинацию зон воздействия определяют индивидуально. Специалист составляет программу, исходя от возраста, состояния пациента, сопутствующих нарушений, а также ответной реакции на внешние воздействия.
Реалистичные ожидания
Войта-терапия широко применима в мире. Она позитивно сказывается на состоянии пациентов при разных заболеваниях:
• перинатальное поражение ЦНС различного генеза;
• перивентрикулярная лейкомаляция;
• двигательные нарушения у детей и взрослых вследствие травм ЦНС, инсультов;
• гидроцефалия;
• уставленный диагноз ДЦП;
• ортопедические заболевания (сколиоз, мышечная кривошея, дисплазия тазобедренных суставов);
• генетические синдромы, где одними из проявлений служат нарушения мышечного тонуса и движений;
• паллиативный статус у пациентов с поражениями ЦНС.
Доказательств пользы при вышеперечисленных состояниях получено превеликое множество. Однако, важно понимать, чем конкретно может помочь реабилитация по методу В. Войта и чего ожидать не стоит. В частности, при определённой степени дисплазии тазобедренных суставов можно избежать хирургической коррекции, а в ситуации, когда она всё же показана, Войта-терапия помогает добиться оптимальных результатов ортопедического лечения.
Безусловно, при ДЦП, генетических синдромах и паллиативном статусе речь не идёт об излечении. Активация рефлекторных паттернов будет способствовать модуляции мышечного тонуса, предупреждению формирования контрактур, улучшению двигательных навыков, которые уже есть у ребёнка. Всё это позитивно сказывается на качестве жизни самого пациента и всей семьи в целом (родителям проще позиционировать, переодевать, кормить и осуществлять гигиенические мероприятия, играть и общаться).
У детей первого года жизни потенциал нейрональной пластичности больше, нежели в последующем — у них есть шансы на минимизацию последствий или даже полную компенсацию повреждений ЦНС (в зависимости от причины и тяжести). Отсюда понятна потребность в раннем начале реабилитации: диагностическую часть Войта-терапии оптимально выполнять в первые 4 месяца жизни, чтобы, при необходимости, начать терапию уже в первые 6 месяцев жизни.
В 2022 году российские авторы опубликованы результаты научной работы, в которую включили 110 недоношенных в возрасте от 2 до 12 месяцев жизни с последствиями перинатального поражения головного мозга (ишемического или смешанного характера). После разделения на группы (по 55 в каждой) дети были сопоставимы по возрасту, тяжести, типу поражений ЦНС, основному комплексу реабилитационных мероприятий. Единственным отличием было то, что в одной группе ко всем прочим восстановительным методам была добавлена Войта-терапия.
Для объективного анализа результативности в динамике авторы использовали шкалу INFANIB. Это инструмент комплексной балльной оценки мышечного тонуса, вестибулярных функций, объёма движений в суставах и моторных навыков. По результатам суммарного подсчёта баллов определяют диапазон неврологического состояния детей: «патология», «транзиторные нарушения», «норма» (с учётом возраста).
На фоне применения Войта-терапии статистически значимо сократилось количество детей с выраженными нарушениями мышечного тонуса, а также балльной оценкой, характерной для диапазона «патология». В целом, при включении метода в программу реабилитации до 4 месяцев отметили снижение доли пациентов с задержкой угасания рефлексов, в 4-8 месяце регистрировали появление самостоятельного переворота и ползания, старше 8 месяцев — своевременное формирование навыка ходьбы. К скорректированному возрасту (1 год) пациентам, получавшим Войта-терапию, диагноз ДЦП устанавливали в 2 раза реже, чем в группе сравнения.
Родители — не просто пассивные наблюдатели
Для закрепления правильных двигательных стереотипов крайне важна регулярность процедур Войта-терапии: необходимо повторять приёмы от 2 до 4 раз в день через равные промежутки времени. Именно поэтому родители становятся активными участниками процесса — они поддерживают необходимую кратность, и по завершения занятий со сертифицированным специалистом продолжают выполнять их дома самостоятельно.
Сама методика воздействия не требует от опекунов широких медицинских знаний, но вместе с тем важно точно изучить зоны активации: анатомические ориентиры, силу давления и вектор направления. Применительно к собственному ребёнку такая информация обычно посильна практически для всех родителей. Войта-терапевт начинает обучение с первого занятия. После подбора программы для пациента и самого сеанса следует подробное объяснение для опекунов, «постановка рук» на терапевтических куклах, выполнение упражнений под контролем специалиста — только после полного теоретического и практического закрепления можно заниматься дома.
За один курс (в среднем 10 дней) родители успевают освоить несколько упражнений и укладок, которые необходимо регулярно выполнять дома. Занятия со сертифицированным Войта-терапевтом желательно повторять с определёнными промежутками (каждые 1,5-2 месяца) для коррекции навыков опекунов и пересмотра программы в соответствии с потребностями ребёнка.
Безусловно, от родителей требуется дисциплинированность и выдержка. Им требуется пересмотреть привычный распорядок дня и встроить Войта-терапию в свою рутину. Пожалуй, один из самых тревожных для них моментов — плач ребёнка, который возникает в основном по причине фиксации в определённом положении и «выхода из зоны комфорта» (формировании иного двигательного стереотипа).
В настоящее время в мировой медицине нет ни одного средства, способного обратить время вспять при необратимом повреждении нейронов. Однако реально в какой-то степени перераспределить функции погибших клеток между уцелевшими. Вовремя и систематически применяемые методы реабилитации способны уменьшить выраженность двигательных нарушений, а, значит, помочь решить проблемы с самообслуживанием и социальной адаптацией.
